Antipsihotici

Mehanizam delovanja ovih lekova je povezan sa njihovim dejstvom na različite hemijske supstance koje se proizvode i koriste u mozgu (takozvani neurotransmiteri), kao što su serotonin i acetilholin. Međutim, najvažnije je dejstvo ovih lekova na drugi neurotransmiter – dopamin.

Istovremeno, veliki broj neželjenih dejstava ovih lekova je u vezi sa njihovim dejstvom na dopaminske receptore.

Ako ne dođe do vidljivog poboljšanja simptoma nakon tog perioda, lekar obično donosi odluku o uključivanju novih lekova. Kod nekih lekova, željeno dejstvo se zapaža još kasnije – nakon 2 do 3 meseca lečenja.

Lečenje ne sme da se prekine bez dozvole lekara. Lekar treba da se konsultuje ako odgovor na trenutnu terapiju nije zadovoljavajući. Ako pacijent ima teška neželjena dejstva koja se ne mogu otkloniti korektivnim lekovima, terapija može da se promeni u bilo kom trenutku.

Ranije su korišćeni samo tipični, klasični antipsihotici, a danas se koriste pretežno atipični antipsihotici, budući da se bolje podnose i da je njihova primena prijatnija za pacijenta.

U današnje vreme sva poznata pravila lečenja šizofrenije (takozvani standardi lečenja) preporučuju početak lečenja u ranim fazama šizofrenije primenom isključivo atipičnih antipsihotika.

To ne važi za klozapin koji se uvodi tek nakon dva neuspešna pokušaja lečenja drugim lekovima. Navedeno je preporuka lekara u većini zemalja sveta, uključujući i u Srbiji.

Potrebno je da se sledi nekoliko pravila prilikom izbora leka za tretman recidiva šizofrenije. Ta pravila su:

• Ako je pacijent dobro funkcionisao dok je uzimao prethodni lek i prestao da ga uzima jer je mislio da je izlečen, obično se preporučuje povratak na uzimanje prethodnog leka u prethodno propisanoj dozi.
• Ako je pacijent prestao da uzima lek zbog neželjenih dejstava, naročito usled ozbiljnih ekstrapiramidalnih simptoma, moguć je povratak na prethodni lek u nižoj ali i dalje delotvornoj dozi ili uzimanje korektivnog leka uz prethodni lek, ali i zamena klasičnog antipsihotika atipičnim.
• Ako se pacijent nije pridržavao uputstava za oralni lek, može se koristiti oblik istog leka sa dugotrajnim delovanjem (depo).
• Ako dođe do pogoršanja uprkos dobrom podnošenju leka i odgovarajućoj dozi, lekar će propisati neki drugi lek koji će povećati šanse za oporavak. U velikom broju takvih slučajeva lekari propisuju atipične antipsihotike.

Osim ovih pravila, iskustvo lekara je podjednako važno, kao i predlozi pacijenta na osnovu njegovog iskustva sa prethodnom terapijom.

U zavisnosti od učestalosti doziranja, ove lekove možemo da podelimo u dve grupe:

• oralni lekovi sa kratkotrajnim delovanjem – dnevno doziranje
• injekcije sa dugotrajnim delovanjem – doze koje se daju sa dužim vremenskim razmacima

Druga podela lekova se odnosi na njihov mehanizam delovanja. Lekovi se dele u dve grupe:

• tipični (klasični),
• atipični (druga generacija).

Poređenje tipičnih i atipičnih antipsihotika

Sve do uvođenja prvih atipičnih lekova (u periodu od 1970. do 1990. godine), klasični antipsihotici su uvek korišćeni u lečenju šizofrenije. U ovom trenutku, budući da su uvedeni brojni atipični antipsihotici koji su napredniji od klasičnih antipsihotika u pogledu povoljnog dejstva na simptome dezorganizacije, kognitivne funkcije, depresiju i negativne simptome, kao i zbog manjeg rizika od pojave neželjenih dejstava, naročito takozvanih ekstrapiramidalnih simptoma, primena klasičnih antipsihotika je značajno smanjena.

Klasični antipsihotici se obično koriste u sledećim situacijama u okviru lečenja psihoza:

• kada je pacijent ranije imao dobar odgovor na te lekove, odnosno, kada se ranije pokazalo da su delotvorni, bezbedni i da ih pacijent prihvata;
• kada se pacijent ne pridržava terapije i prekida je, možda je prikladnija primena lekova sa produženim oslobađanjem, takozvanih depo lekova. Do sada je to bilo moguće samo sa klasičnim lekovima. Sada su dostupni i atipični antipsihotici sa dugotrajnim delovanjem;
• u slučaju da je član porodice pacijenta patio od psihoze i da je dobro reagovao na klasične antipsihotike, a loše na atipične antipsihotike ili je imao neželjena dejstva.

Uvedeni su sedamdesetih godina XX veka i sve se češće koriste za lečenje psihoza. Trenutno se primenjuju sledeći atipični antipsihotici: klozapin, sulpirid, risperidon, paliperidon, olanzapin, kvetiapin, amisulprid, aripiprazol i ziprasidon.

Ekstrapiramidalni simptomi se obično javljaju nakon povećanja doze ili pri dugotrajnoj primeni leka. U tabeli u nastavku sa četiri najčešće vrste ekstrapiramidalnog sindroma.

Kada se koriste slabiji klasični lekovi, naročito na početku uzimanja leka, moguć je nagli pad krvnog pritiska, pa tako i vrtoglavica ili čak nesvestice. Ovo se obično dešava kada pacijent ustane, tako da na početku lečenja pacijentima treba da se izmeri pritisak u ležećem i sedećem položaju i da im se objasni da polako ustaju iz kreveta i da duže vreme provedu u sedećem položaju sa nogama na podu (oko jedan minut).

Dodatno neželjeno dejstvo koje može da predstavlja smetnju naročito na početku lečenja je prekomerna pospanost u toku dana. Druga neželjena dejstva lekova u ovoj grupi su dosta retka, tako da lekar treba da proceni da li uopšte postoje kod određenih pacijenata.

Međutim, veliki broj pacijenata koristi tipične antipsihotike. U tom slučaju treba razmotriti sledeće mogućnosti (a odluka ostaje na lekaru):

• zamena jakog i tipičnog leka drugim
• smanjenje doze
• možda će biti neophodna zamena tipičnog antipsihotika atipičnim

Pacijent treba da ima u vidu da je veoma važno da obaveštava lekara o intenzitetu ekstrapiramidalnih simptoma. Na osnovu toga, lekar može da prilagodi dozu tako da je lečenje efikasno i bezbedno.

U doba antipsihotika druge generacije, pokazalo se da mnogi bolesnici sa šizofrenijom koji su lečeni tim lekovima mogu imati poremećen metabolizam glukoze i lipida do nivoa potpuno simptomatskog metaboličkog sindroma, kojim su obuhvaćeni:

• „visceralna“ gojaznost: obim struka > 102 cm kod muškaraca i 88 cm kod žena,
• značajno povećana telesna masa, pri čemu je indeks telesne mase (BMI) jednak 25 ili veći od njega (BMI se računa kada se telesna masa podeli kvadratom visine izražene u metrima, npr. ako je telesna masa 99 kg, a visina 1,85 m, 99:1,852 = 99:3,42 = 28,9, tj. BMI je skoro 29 u ovom slučaju)
• značajno spovećan nivo „lošeg“ holesterola (LDL-C),
• povišen nivo triglicerida,
• značajno povišen nivo šećera u krvi (hiperglikemija).

Naravno, kod većine pacijenata, pa i onih koji su primali antipsihotike koji se povezuju sa najvećim rizikom od metaboličkih promena, mogući su i samo pojedini simptomi metaboličkog sindroma, dok je kod nekih pacijenata moguć i metabolički sindrom sa svim simptomima.

Ipak, to je teško za mnoge ljude, bilo da su zdravi ili oboleli od šizofrenije. Dakle, potrebno je pridržavati se određenih pravila za rano otkrivanje metaboličkih poremećaja i izbora antipsihotika koji su povezani sa manjim ili većim rizikom od metaboličkog sindroma. Ta pravila su:

Indeks telesne mase (BMI – Body Mass Index)

• treba da se prati kod svih pacijenata koji uzimaju antipsihotike,
• merenjem pacijenta prilikom svake posete i tokom prvih 6 meseci od početka lečenja antipsihoticima,
• povećanje BMI za 1,0 ukazuje na to da treba da se primeni lek sa manjim rizikom od povećanja težine.

Obim struka:

• procena kao za BMI;

Dijabetes

• provera nivoa šećera u krvi našte pre početka lečenja antipsihoticima,
• potrebno je da se prate pacijenti sa većim rizikom od dijabetesa (glukoza našte ili HbA1c) tokom prva četiri meseca i nakon toga najmanje jednom godišnje.